Conservare la fertilità2018-12-15T14:12:32+02:00

Conservare la fertilità

Giugno 2018

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La Prima cosa che mi viene in mente a proposito del congelamento degli oociti, a qualsiasi cosa possa servire, è l’accusa di essere contro natura, una accusa della quale desidero sgombrare subito il terreno, rinfrescando i ricordi di chi mi legge o mi ascolta a proposito dell’impianto ritardato. Debbo confessare che queste critiche, che ci marchiano come violentatori della natura, mi hanno ferito e che questa volta ho deciso di interrogare la nostra presunta vittima, per capire fino a qual punto l’avessimo offesa. Ma la natura, un po’ sorpresami ha risposto “ma lo faccio anch’io”.

In realtà la natura, per dimostrare di essere almeno alla pari con la tecnica (che è poi natura particolare della specie umana) non ha bisogno di congelare, si affida interamente ala biologia per ottenere la cosiddetta “diapausa”, l’impianto ritardato di un embrione che si arresta spontaneamente nel suo sviluppo : in questa fase l’embrione è inattivo, ha un metabolismo estremamente ridotto, non cresce, non si alimenta e non si muove. E’ una sorta di sonno diverso da quello naturale per l’assenza di una crescita e differente dalla ibernazione perché il letargo comincia solo dopo che si sono manifestate le condizioni negative che lo sollecitano, la diapausa le precede.

La diapausa è tipica e frequentemente obbligata di molti insetti ( nonché di acari, crostacei, lumache, pesci, piante) ma anche di alcuni mammiferi, per i quali si parla di “impianto ritardato” ed è di questi che vogliamo parlare.

M D Thom e coll. (The evolution and manteinance of delayed implantation in the Mustelidae (Mammalia: carnivora) Evolution, 2004, 58 175) scrivono che la diapausa embrionaria, o se volete l’impianto embrionario ritardato, è un fenomeno che occorre altrettanto frequentemente quanto misteriosamente in molti mammiferi, soprattutto all’interno di alcune unità tassonomiche la più importante delle quali è quella alla quale appartiene la famiglia dei mustelidi. Si tratta di un fenomeno irregolare, i cui benefici sono poco compresi, ma dovrebbero avere a che fare soprattutto con i vantaggi che derivano dalla possibilità di eliminare qualsiasi collegamento temporale tra accoppiamento e parto; l’impianto può però essere ritardato per ragioni di convenienza immediata (ad esempio se la femmina è ancora in allattamento, rinviare l’inizio della gravidanza le è utile per terminare le sue cure parentali al figlio già nato) o per cautelarsi a seguito di annunci di difficoltà ambientali (quali l’arrivo di un periodo ristrettezze alimentari). L’ipotesi che riguarda i vantaggi di ritardare il parto per far nascere il concepito nella stagione a lui più favorevole è stata confermata da S H Ferguson e coll ( Evolution of delayed implantation and associated grade shifts in life history traits of North American carnivores. Ecoscience, 1996, 3,7) che hanno dimostrato che le nascite da impianto ritardato precedono quelle degli altri mammiferi, il che significa che il segnale che da inizio all’impianto, con ogni probabilità collegato con le modificazioni delle ore di luce, avviene contemporaneamente a quello che sollecita l’accoppiamento. In altri termini, la diapausa dovrebbe concedere alle femmine di accoppiarsi in un momento in cui ha le maggiori opportunità di scegliere i maschi migliori e offre ai prodotti del concepimento la possibilità di nascere nel periodo in cui possono usufruire delle condizioni più favorevoli alla sopravvivenza.

Esemplare, a questo proposito, è la strategia riproduttiva del capriolo europeo : si accoppia alla fine di luglio ma l’embrione, giunto allo stadio di 30 cellule, entra in diapausa fino all’inizio di gennaio, periodo in cui la blastocisti si attiva, cresce rapidamente e forma la placenta per poi nascere ai primi di giugno.

Recentemente è stata pubblicata da G E Ptak e coll ( Embryonic Diapause is Conserved across Mammals, PLoS ONE m 2012, 7,3) una ricerca che dimostra che la diapausa si può verificare anche nella pecora e che anche gli embrioni umani potrebbero entrare in questa sorta di letargo. Secondo gli Autori, che lavorano nell’Università di Teramo, una gravidanza ritardata potrebbe rappresentare un meccanismo naturale di difesa comune ,a tutte le specie. In altri termini una donna che svolge un lavoro faticoso, rischioso e stressante, che ha carenze alimentari, che vive situazioni che l’ organismo considera pericolose, potrebbe «ordinare» al suo embrione di arrestare temporaneamente il suo sviluppo, per un periodo che potrebbe superare i cinque mesi. Anche gli embrioni umani, quindi, possono andare in letargo come quelli delle foche (condizioni ambientali avverse, dal poco cibo al clima), dei topi, dei canguri e dei mustelidi. L’ università di Teramo è ha dimostrato che la diapausa embrionale può verificarsi anche nelle pecore, nelle mucche e nei conigli, tutti mammiferi di allevamento non soggetti agli stessi stress ambientali delle specie selvatiche e che perciò non avevano mai mostrato pause dello sviluppo embrionale. Un caso di impianto ritardato (cinque settimane) di un embrione umano è stato anche riferito a seguito di una PMA (Jørgen Grinsted e Birthe Avery, A sporadic case of delayed implantation after in vitro fertilization in the human? Human Reproduction 1995, 11, 651) ma per quanto ne sappiamo questa osservazione non è mai stata confermata.

Molto interessanti sono, a questo proposito, le ricerche iniziate nella Università di Aberdeen agli inizi degli anni Novanta utilizzando tecniche di sequenziamento genico: per la sua riattivazione la blastocisti del capriolo manda un segnale alla madre utilizzando una proteina chiamata PAG (Pregnancy Associated Glycoprotein) che appartiene alla famiglia delle aspartico-proteasi , diversa da quelle caratteristiche delle vacche e delle pecore e con una sequenza codificante altamente polimorfica: queste proteine sono secrete dalle cellule del trofoblasto e si legano a specifici recettori delle cellule bersaglio materne dell’endometrio. In generale lo stesso segnale consiste in un aumento del progesterone, che non viene prodotto fino a quando la blastocisti non si attiva e provoca la reazione ormonale materna con l’invio di proteine specifiche. Nella letteratura più recente abbiamo letto più volte le lamentele dei ricercatori che ritengono la materia di straordinario interesse ma assai poco studiata. Se ne sa comunque abbastanza da poter riconoscere alla natura la priorità nel campo di meccanismi che credevamo erroneamente prodotti dallo sviluppo delle conoscenze scientifiche. Ma alla natura si deve perdonare tutto.

Se dovessi dare un giudizio delle maggiori conquiste che la medicina della riproduzione ha ottenuto in questi ultimi tempi, metterei certamente in prima fila la conservazione della fertilità femminile; il secondo tema che mi viene in mente è quello della prevenzione, ma di questo parleremo eventualmente in un’altra occasione.

Esistono centri, sparpagliati ormai in tutto il mondo, che possono conservare la fertilità di un uomo, di una donna e di una coppia, congelando spermatozoi, oociti, ootidi, embrioni, tessuto ovarico e testicolare. Questi centri offrono assistenza a due generi di persone: uomini e donne che sono in procinto di perdere la propria fertilità perche stanno per essere sottoposti a trattamenti (medici, chirurgici, radiologici) che hanno forti possibilità di guarirli della malattia della quale si sono scoperti affetti, ma che eserciteranno con moltissime probabilità effetti devastanti sulle loro gonadi, rendendoli sterili; uomini e donne – ma soprattutto donne – che desiderano semplicemente posporre il momento della gravidanza, per motivi che hanno a che fare con il lavoro, la carriera, la situazione economica o semplicemente per desiderio di vivere una vita priva di impegni e di preoccupazioni familiari il più a lungo possibile. Parlerò separatamente di questi due gruppi di persone, soprattutto perché mentre il primo propone prevalentemente problemi tecnici, per il secondo possono essere identificati un gran numero di problemi etici e deontologici, molti dei quali non sono stati ancora discussi in modo esauriente. E poiché sono un ginecologo, parlerò soprattutto della conservazione della fertilità femminile, che ha una storia molto recente e propone problemi molto più complessi di quella maschile.

In Europa, ogni anno, più di 50.000 donne di età inferiore ai 40 anni si ammala di cancro: le ragazze più giovani soffrono soprattutto di leucemia, di tumori del sistema nervoso centrale e di linfomi; nell’età più matura prevalgono i tumori del seno e dell’utero. Il numero di persone che sopravvivono ai tumori aumenta significativamente con il passare del tempo: in Germania, per esempio, per i bambini che hanno meno di 14 anni ha raggiunto il 75%. Ciò significa che aumenta continuamente il numero di persone che, giunte all’età riproduttiva, debbono fare i conti con una sterilità iatrogena. Per questa ragione, la medicina deve affrontare alcuni problemi nuovi e complessi: diminuire la tossicità dei trattamenti senza interferire con la loro efficacia; proteggere le gonadi nel corso delle cure; mettere da parte – cioè crioconservare – gameti, tessuto gonadale o uova fecondate ( ootidi, morule, blastocisti). Una ulteriore possibilità riguarda la produzione di gameti, sia maschili che femminili, a partire da cellule staminali o utilizzando tecniche di trasferimento nucleare, la cosiddetta aploidizzazione. Si tratta però di tecniche assolutamente sperimentali, che presentano un gran numero di problemi da risolvere e che sinora non hanno dato buona prova di sé.

Nella letteratura medica sono descritti differenti metodi di conservazione del tessuto ovarico : frammenti di corticale ovarica, follicoli isolati e ovaia intere; è naturalmente possibile congelare oociti, con differenti tecniche di crioconservazione, ed è naturalmente più semplice congelare oociti congelati, come ootidi, come morule o come blastocisti. Non tutto le donne sono adatte a “metter da parte ” la propria fertilità e deve essere considerata con particolare attenzione l’età. Per molti medici queste pazienti non dovrebbero aver superato in 36 anni, anche se alcuni tecnici più ottimisti propongono un limite intorno ai 40 anni. Il tessuto ovarico può essere utilizzato in differenti modi: se ne possono prelevare i follicoli che, una volta fatti maturare in appositi terreni di coltura, possono essere fertilizzati in vitro e trasferiti come embrioni in differenti stadi, o possono essere trasferiti in varie parti del corpo della donna, con la speranza che possano riprendere così una attività funzionale spontanea e che possano successivamente essere utilizzati per tecniche di procreazione medicalmente assistita. La letteratura riporta un certo numero di gravidanze, ma non si può assolutamente dire che queste tecniche siano uscite dalla fase sperimentale: ad esempio, malgrado siano state tentate diverse operazioni di reimpianto ovarico, nessuna di loro sembra aver avuto successo, almeno fino ad oggi. Siamo ancora nella fase nella quale un successo ( ottenuto a Bologna con oociti congelati e a Torino con tessuto crioconservato) viene pubblicato nelle prime pagine dei giornali, prova incontrovertibile dell’eccezionalità del risultato. Allo stato attuale delle conoscenze, comunque, sembra più probabile riuscire a ottenere un successo utilizzando oociti congelati; successi ancora superiori sono certamente possibili congelando embrioni o blastocisti, ma ciò significa che la donna dovrebbe avere un partner stabile e che i suoi oncologi dovrebbero acconsentire all”esecuzione di una stimolazione ovarica, cosa non sempre considerata opportuna. Michael von Wolff, un ginecologo tedesco che è stato sempre molto attento ai problemi della conservazione della sterilità, ha calcolato che per una ragazza di meno di 36 anni, trattata per una neoplasia del seno, la possibilità di avere un bambino utilizzando i suoi embrioni congelati prima del trattamento medico-chirurgico ( e recuperati dopo 5-6 anni) dovrebbero raggiungere il 40%; questo dato è stato considerato un po’ troppo ottimista da molti esperti del problema. Si tenga presente che un normale protocollo di stimolazione ovarica richiede tra le due e le cinque settimane per essere portato a termine e che durante questo periodo non è possibile eseguire alcun trattamento antiblastico: sono stati quindi applicati, su richiesta degli oncologi, protocolli più breve, ma il numero di oociti prodotti si è sensibilmente ridotto. E’ bene anche ricordare che le donne ammalate di neoplasie mammarie vengono stimolate con farmaci che non fanno parte dei protocolli usuali e che l’efficacia complessiva di questi trattamenti è ancora poco conosciuta. In ogni caso, non bisogna dimenticare che queste tecniche offrono almeno una speranza, che è molto di più di quanto queste donne potessero attendersi fino a dieci anni or sono.

Molti dei centri che si occupano della cura della sterilità in Europa e negli Usa offrono la possibilità di congelare oociti e tessuto ovarico anche a donne sole (molto più raramente a donne sposate) che temono di perdere il proprio patrimonio follicolare o di dovere ricorrere a gameti invecchiati, ma la maggior parte dei ricercatori interrogati ha espresso qualche dubbio in proposito in quanto si tratterebbe di tecniche ancora allo stadio sperimentale, la cui utilizzazione routinaria dovrebbe essere considerata prematura. La British Fertility Society non incoraggia il ricorso a queste banche di gameti femminili e l’American Society for Reproductive Medicine ha chiesto alle cliniche di sospendere le loro offerte o perlomeno di propagandarle con termini diversi da quelli usati sino ad oggi, termini considerati esageratamente trionfalistici.

L’opinione più diffusa, dunque, è che queste tecniche, almeno fino a quando non potranno essere terminate le ricerche e le valutazioni clinico – statistiche che le riguardano, dovrebbero essere limitate a donne che stanno per essere sottoposte a terapie che ne diminuiranno con certezza quasi assoluta la fertilità a causa dei loro effetti tossici sulle ovaia e a donne che risultano geneticamente predisposte a una menopausa precoce (ma qui si pone il problema dell’ereditarietà di questa condizione).

Attualmente si discute molto sul significato reale di questa definizione, tecnica sperimentale, che ha molte facce e che non tutti interpretano nello stesso modo. Anzitutto, quando può dirsi terminata una sperimentazione di questo genere? Si può affermare molto genericamente che la sperimentazione potrebbe definirsi completata nel momento in cui non esistessero più incertezze sulle probabilità di successo, valutate secondo due parametri primari, l’età della donna al momento del prelievo dei gameti e il tempo di sopravvivenza in condizione di congelamento, e di un numero indefinito di parametri secondari, tutti fattori tra loro indipendenti, quali il numero degli oociti crioconservati, le caratteristiche dell’utero, la qualità del seme che dovrà essere utilizzato. Ho controllato i dati della letteratura più recente e debbo confessare di essere almeno sorpreso dall’enorme differenza tra i risultati pubblicati sino a questo momento e dalla impossibilità di trarne conclusioni credibili. Ho anche avuto la sensazione, leggendo molta bibliografia, che la maggior parte delle persone che intervengono nella discussione solo per dare giudizi morali o per ragionare sulle implicazioni sociali delle tecniche sia convinta che qualcuno stia mentendo.

Il secondo problema sul quale è indispensabile arrivare a una conclusione riguarda i possibili effetti del congelamento sulla qualità degli oociti e sulla normalità degli embrioni e dei bambini che ne deriveranno, e questo è un altro problema per nulla semplice. A questo proposito mi limito a ricordare che a distanza di oltre trent’anni dalla nascita dei primi figli di una PMA i dati sulla loro normalità sono ancora oggetto di incomprensioni e di polemiche, che esiste pur sempre la possibilità teorica di anomalie geniche a espressione tardiva e che è persino difficile esprimere i dati in modo comprensibile a tutti: la frequenza stessa della patologia congenita neonatale nei nati da concepimento naturale è oggetto di dispute e non ci sono due persone che diano lo stesso significato alle differenti mal conformazioni quando se ne deve definire la gravità. Sono quindi autorizzato a pensare che la fase sperimentale alla quale mi sono riferito sia ancora lungi dall’essere conclusa.

Il secondo problema che ci si può proporre a proposito della sperimentazione – ma si tratta di un problema insolubile e perciò mi limiterò ad accennarlo – riguarda la liceità di eseguire esperienze sull’uomo. Sappiamo tutti che oltre a un certo livello sperimentale è indispensabile passare dalle cellule e dagli animali agli uomini e alle donne, ma sappiamo anche che nel nostro caso la persona interessata è proprio quella che non può essere interrogata e non può dare il proprio consenso e che la decisione di considerare conclusa la fase non umana delle sperimentazioni dovrebbe essere valutata e perfezionata in modo molto più complesso e virtuoso di quanto accada al momento. D’altra parte i medici hanno su questi temi opinioni molto personali e non sempre condivisibili: vi ricordo che negli USA esistono due statue in marmo in onore del dottor James Marion Sims, che molti considerano ancora il fondatore della chirurgia vaginale ginecologica e che operò decine e decine di schiave negre senza sottoporle ad alcuna anestesia; vi ricordo anche che recenti sperimentazioni eseguite con ogni sorta di vaccino su bambini americani ricoverati in brefotrofi e orfanotrofi o in ospedale pediatrici per bambini privi di assistenza sono stati giustificate dagli sperimentatori con questa affermazione: “si tratta di bambini che ricevono molto dalla nostra società, è logico e giusto che diano qualcosa in cambio”.

Una cosa mi sembra però importante: che siamo tutti convinti che queste tecniche finiranno con l’uscire dalla fase sperimentale e che nel giro di qualche tempo -anni o decenni non lo posso sapere – potranno essere offerte a persone che ne facciano richiesta “per ragioni sociali”, come può essere considerata, solo per fare un esempio, l’incompatibilità di una gravidanza con la carriera scelta o la mancanza di un partner che possa essere identificato come “quello giusto”.

La discussione etica sulla conservazione della fertilità si è svolta sinora quasi esclusivamente nei riguardi delle richieste che vengono presentate per problemi sanitari. Qui stiamo parlando di donne sane. E’ possibile sovrapporre i problemi e capire se quanto stabiliamo per il primo caso è valido anche per il secondo? Vedremo che per dare una risposta a questo quesito dobbiamo prima interrogarci sui compiti della medicina, sullo statuto della malattia, sul significato della sofferenza, sul concetto di genitorialità, tutte cose di non piccolo momento.

Proviamo a pensare alla tecnica. Come ho già detto, non è ancora possibile dare garanzie assolute sul problema della salute dei nascituri. Abbiamo però delle opzioni: possiamo scegliere, non sempre, ma in un buon numero di casi, se utilizzare oociti, follicoli, tessuto ovarico, ootidi o addirittura embrioni. Possiamo mettere in campo una ulteriore alternativa rappresentata dalla donazione di oociti, o di embrioni. Possiamo offrire la scelta di una adozione.

In queste condizioni, è attualmente accettabile l’ipotesi di un congelamento di gameti femminili?

Chi ha preso in esame il problema in modo completo ha avuto da ridire persino sulla terminologia che stiamo usando. Dondorp e De Wert sostengono che fertility preservation è misleading, quello che offriamo è solo una possibilità, neppur tanto concreta, di poter usare un giorno gameti crioconservati per una PMA.

Dunque, se assumiamo che la ricerca scientifica e clinica riuscirà a risolvere i problemi che sono a portata delle sue possibilità, è giusto che cominciamo a ragionare eticamente delle cose che potranno accadere domani, o al massimo dopo domani, discutendo sulla base di un fatto noto a tutti: che tutte le volte che la società si trova a disporre di una nuova tecnica, la usa. Questo, senza perdere tempo ad arzigogolare su possibili incidenti che potrebbero riguardare anche tutti i figli delle PMA, che non hanno ancora superato i trentacinque anni di vita. Dobbiamo dunque immaginare di essere immersi in una discussione relativa a tecniche assolutamente prive di inconvenienti così importanti da dover essere messi in conto anche in un ragionamento di natura esclusivamente etica accettando, su questo specifico punto, una sfida con il futuro.

Il primo problema che viene in mente riguarda quella che Gosden ha chiamato l’iniquità biologica, cioè il fatto che la natura abbia assegnato agli uomini, intendo ai maschi, una vita riproduttiva potenziale più lunga, una ingiustizia alla quale il congelamento dei gameti femminili potrebbe portare rimedio. Oltre tutto gli uomini possono già congelare il loro seme da molto tempo, anche se fino ad oggi questa possibilità è stata sfruttata quasi esclusivamente per ragioni legate a trattamenti medici , o tenendo conto del coinvolgimento in attività di lavoro o di attività sportive potenzialmente capaci di minacciare la fertilità. Non è detto che le cose debbano restare così, anche per gli uomini esiste un peggioramento delle qualità genetiche del seme e molti uomini diventano progressivamente sterili col passare degli anni, in epoche della vita nelle quali non si ancora del tutto spento il desiderio di impalmare una bella ragazza bielorussa e, chissà, farle anche fare un figlio. Se ci pensate, comunque, non c’è molta differenza tra un ciclista che teme che il sellino della bicicletta gli possa creare problemi prostatici ( ma è un professionista di quello sport e di quello vive) e una donna che frequenta l’Università e deve scegliere per almeno 10 anni tra carriera e maternità. Né ci son differenze tra un uomo che si fa vasectomizzare ma congela il suo sperma perché non si sa mai, potrebbe anche desiderare un giorno di farsi una nuova famiglia, e una donna che desidera disperatamente un figlio ma lo vuole fare con un uomo che le sembri assolutamente quello giusto e solo con lui, una donna che quest’uomo lo cerca e teme di non poterlo trovare in tempo.

Esiste in effetti un diritto all’autonomia riproduttiva, la libertà di decidere se, quando e con chi avere figli è considerato un valore essenziale in molte civiltà occidentali. Il diritto a farsi una famiglia è sancito dalla Convenzione europea per i diritti umani ma la finestra di opportunità per esercitare questo diritto è molto più stretta per la donna che per l’uomo. Un argomento femminista in favore di questa possibilità riguarda proprio il fatto che potrebbe eliminare una odiosa ineguaglianza.

Ma esistono limiti naturali che debbono essere rispettati? Chi si occupa di queste cose viene spesso accusato di tinkering with nature, o playing god. E’ così’ ? Ricorderete il dibattito sulla donazione di oociti a donne in età post menopausale, gli stessi argomenti si possono riproporre qui. Si tratta, lo dicono vari bioeticisti e in particolare alcuni noti bioeticisti americani, di argomenti che non sono pienamente convincenti. Esiste certamente il problema dei rischi legati all’età, ma non è sempre così, si possono anche fare controlli preliminari e basare su di essi una vera e propria selezione; esiste l’affitto dell’utero; esiste il dono del grembo. E’ anche probabile che si creino problemi quando viene il momento dell’educazione dei figli, non sempre queste donne sono adatte a entrare in rapporto con figli adolescenti. Forse, non ci sono certezze. Si può persino imparare a essere madri, molte nonne lo fanno. Ma su queste cose nessuno è in grado di dire una parola definitiva.

Un ulteriore problema da affrontare riguarda la comunicazione al figlio delle modalità che ne hanno consentito la nascita. Il problema è quello del diritto alla verità, che per alcuni è assoluto e per altri solo relativo. Questo problema viene risolto in termini totalmente differenti nei diversi paesi del mondo e l’esistenza di un diritto assoluto alla verità viene contestata dalla maggior parte dei bioeticisti laici, che ricordano, solo per fare un esempio, la necessità di mantenere all’oscuro dei particolari della propria nascita chi è venuto al mondo come conseguenza di un incesto e persino di uno stupro.

Associato all’argomento naturalistico c’è spesso un richiamo ai limiti della medicina. In effetti il mestiere del medico dovrebbe essere limitato a riportare alla norma le condizioni di salute che per qualche ragione si siano deteriorate o a mantenere la salute in una qualità accettabile per il maggior tempo possibile. Il medico non dovrebbe invece soddisfare i desideri delle persone che non hanno problemi di salute. Una posizione di questo tipo fu assunta dalla Canadian Royal Commission che si pronunciò a sfavore della donazione di oociti alle donne in età post menopausale affermando che, poiché è naturale che le donne dopo la menopausa siano sterili, non c’era una giustificazione medica a quella pratica. Ma è così? Non si è forse modificato il concetto di salute? L’OMS tiene conto anche della salute sociale, della salute psicologica, persino della salute riproduttiva. La pratica della medicina comprende anche la chirurgia estetica, la sterilizzazione, l’aborto. E’ il concetto di salute a non essere così chiaro e oggettivo come il richiamo ai limiti della medicina vorrebbe suggerire. Questo vi dovrebbe far venire in mente il dibattito sullo statuto della sterilità: sofferenza? Malattia? Disagio sociale? Quando è veramente indispensabile una PMA? Quando c’è una malattia evidente, come una endometriosi ? Se fosse così un grande numero di interventi sarebbe ingiustificato. Quando parliamo di sterilità idiopatica includiamo molte coppie nelle quali una sterilità è piuttosto una fisiologica ipofertilità femminile dovuta molto semplicemente all’età avanzata. Eppure noi ci sentiamo di essere medici che fanno il loro mestiere. Facciamo anche il nostro dovere? O non facciamo né l’uno né l’altro? In fondo quando guardiamo alla buona o cattiva salute stiamo ragionando sulla base di convenzioni e di giustificazioni sociali.

Tutto ciò giustifica una distinzione tra la salute di un individuo in quanto organismo e la salute di un individuo in quanto persona. Non essere in grado di concepire dopo il declino della fertilità naturale non è una condizione di cattiva salute per quanto concerne il nostro organismo, lo può essere se si tiene conto dei nostri obiettivi fondamentali, quelli che vogliamo raggiungere fino a che siamo vivi, in quanto persone. Ma la definizione di persona è una delle cose sulle quali si scornano più facilmente i filosofi, immaginate i bioeticisti che dell’esame di filosofia chiedono costantemente un post-appello. In ogni caso la medicina si dovrebbe occupare di entrambi questi aspetti della salute. In altri termini è possibile trovare giustificazioni alla medicina riproduttiva come pratica morale non limitata ai confini naturali della funzionalità biologica.

Gli argomenti che derivano dai presupposti dell’equità biologica presuppongono l’importanza non solo di potersi creare una famiglia ma di diventare la madre biologica di un figlio interamente proprio. Come si pone in questo contesto l’adozione? O la donazione di gameti? Molte persone non le considerano vere alternative e questo è assolutamente logico, l’importanza della genetica ha radici culturali profonde.

I rischi di una gravidanza in età avanzata hanno persuaso i legislatori olandesi a stabilire un limite di 45 anni per la donazione di oociti. Kortman (2006) dopo una review della letteratura ha proposto di spostare questo limiti a 50. Sui rischi dopo i 50 anni i dati sono discordanti. Ancora meno informazioni si hanno sulla crescita di questi bambini e questo significa che l’unico strumento utilizzabile al momento è il buonsenso.

In realtà queste età avanzate non sembrano al centro del nostro problema. La maggior parte delle donne che fanno richiesta di mettere via la propria fertilità pensano solo a guadagnare alcuni anni, non tanti, un extratime for late starters. Il buon senso direbbe che bisogna equiparare queste donne a quelle che ricevono una donazione per le quali è stato stabilito un limite intorno ai 50 anni.

Esiste un problema di medicalizzazione? In apparenza è così, si trova una soluzione medica a quello che in effetti è un problema sociale. Ma quanto è vantaggiosa questa medicalizzazione per la società femminile? Il gruppo di valutazione dell’etica riproduttiva degli UK sostiene che molte società moderne sono organizzate in modo da rendere difficile alle donne avere figli quando sono nella migliore età per farlo. Allora l’offerta di preservare la fertilità tratta i sintomi del problema, non ne rimuove le cause. In altri termini questa scappatoia potrebbe togliere alle donne gli stimoli necessari o per andare in trincea a cambiare le regole, o per ignorarle completamente.

Ha senso? Molte donne sono prese nella morsa di dover rispondere a molte domande che esigono una risposta simultanea e non giova molto a loro sentirsi dire ” basta con queste soluzioni assurde per problemi sociali che non abbiamo creato noi “. Esse non possono permettersi di aspettare fino a che la società non sarà cambiata non sanno nemmeno se una cosa del genere accadrà prima o poi o non avverrà per niente. E poi? E’ vero che è tutta colpa dell’organizzazione sociale, della mancanza di servizi e così via? Il Dutch Council for Public Health and Health care nel 2007 ha detto che c’è solo un rapporto marginale tra il rinvio della prima gravidanza e le difficoltà di combinare lavoro e cure parentali, un problema sul quale hanno un peso prevalente le modificazioni culturali. Sappiamo anche che le giovani donne ignorano tutto su questi temi e si aspettano di avere una gravidanza in qualsiasi momento lo decideranno. In alternativa contano sulla tecnologia che, ahi loro, considerano infallibile. In realtà c’è bisogno di educazione e di informazione nell’interesse delle donne e della società. Sarebbe assai poco saggio se l’esistenza di centri di crioconservazione dei gameti femminili veicolasse la convinzione che le gravidanze possono essere tranquillamente rinviate fino a dopo i 40 anni, cosa che richiede una presentazione saggia e bilanciata del problema e che non si può avvalere di proibizioni.

Primum non nocere . Ma qualche rischio queste donne quando si preleva il tessuto ovarico lo corrono e questo rischio si verifica in assenza di una qualsiasi esigenza medica. Questa però è una lettura rigida e non molto razionale del problema. Rischi se ne corrono per i trattamenti estetici e il concetto di esigenza medica, lo abbiamo detto, è tutto da rivedere. Semmai bisognerà bilanciare rischi e benefici per stabilire in quali condizioni l’intervento può essere definito accettabile, e ha necessità di un counseling. Robertson, un bioeticista americano, ritiene che i rischi di una chirurgia che non sia soltanto minimamente invasiva sono difficilmente giustificabili soprattutto quando i benefici sono così poco sicuri. La donna potrebbe trovare una soluzione dei suoi problemi per tempo, cioè prima della perdita della sua fertilità naturale, o cambiare la sua posizione al riguardo, o rivedere i suoi piani . Tenendo conto di ciò si dovrebbe rivedere la scelta della tecnica che forse dovrebbe essere la meno invasiva visto che le differenze tra i risultati non sembrano significative. C’è anche la possibilità che questi interventi diminuiscano la riserva ovarica fino al punto di impedire quello che altrimenti avrebbe potuto verificarsi naturalmente. Così facendo le chance di una donna di avere un figlio diminuirebbero invece di aumentare. Tutto questo ragionamento rimette in discussione tecniche come il congelamento degli oociti maturi o immaturi, tutte cose che si dovrebbero risolvere da sole quando le tecniche non saranno più sperimentali. Si tenga conto del fatto che in questo momento ci sono due ricerche sperimentali in corso: la prima si prefigge di potare a maturazione oociti fetali: la seconda riguarda la produzione di gameti a partire da cellule staminali.

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