Mi arriva un avviso dell’ennesimo convegno dei medici che si occupano di medicina della riproduzione che si interrogano – è giusto e corretto farlo – sui problemi clinici, tecnici e perfino etici che riguardano il loro mestiere. Cerco le domande che, visto che sono uno di loro, mi porrei, se avessi voce in capitolo, e non le trovo nell’elenco delle relazioni. Mi vengono in mente due cose: la prima è che forse non sono uno di loro, o non lo sono più, o non mi considerano più tale; la seconda è che è pur sempre possibile che queste domande se le pongano tra loro in colloqui privati. Possibile, non sufficiente. Le domande che io vorrei che si ponessero non sono però del tutto originali, mi vengono suggerite dalle coppie con le quali intrattengo qualche relazione, talora di tipo professionale, talora di tipo amichevole (molte coppie mi scrivono per pormi le loro perplessità o per togliersi un sassolino da una scarpa, e sono sempre colloqui interessanti). Allora, senza malizia e senza alcuna voglia di iniziare una polemica, scrivo qui ( e chissà, forse arriverà all’orecchio di qualcuno dei miei vecchi amici) almeno alcune delle domande che le coppie sterili vorrebbero porre loro, se si ricordassero di interrogarle. Sono, in altri termini, l’ “interposta persona”.

La prima domanda riguarda i risultati che si ottengono in questo paese, con queste tecniche. Sappiamo tutti che le PMA sono poco generose di risultati, sappiamo che non sono adatte alle donne non più giovanissime, sappiamo tutto: ma in linea di principio dovremmo aspettarci che l’Italia fosse almeno alla pari con il resto dell’Europa, ci sono in questo continente alcune Nazioni che si dovrebbero confrontare senza difficoltà con noi, sia dal punto di vista sociale che per quanto riguarda la qualità dell’assistenza medica.

Come vedete parlo dell’Europa: se fossi in vena di malvagità metterei a confronto i nostri dati con quelli degli Stati Uniti, ci faremmo una figura veramente barbina, i loro risultati sono straordinariamente migliori dei nostri.  Ma gli Usa, si sa, sono un’altra cosa, è persino possibile che raccontino qualche bugietta, e poi trasferiscono molti embrioni, insomma lasciamo perdere. Ma con l’Europa questi argomenti non possono essere chiamati in causa e con Paesi come la Spagna, l’Inghilterra e la Svezia ci dovremmo confrontare senza tanti distinguo: eppure no, guardate la tabella che riporto e  scoprirete che la Spagna ha un dieci per cento di gravidanze in più, che Inghilterra e Svezia ci battono per almeno sei lunghezze e che l’Europa nel suo complesso ( e nell’Europa ci sono Romania, Serbia, Polonia, Moldavia, Montenegro et similia) è nettamente, indiscutibilmente, misteriosamente  migliore di noi.

Non ho dati più recenti per quanto riguarda l’Europa ma li ho (sono dell’ISS) per l’Italia e riguardano il 2012. Ebbene , contro ogni previsione e contro ogni logica (questi risultati tendono sempre a migliorare, anno dopo anno, e spesso in modo significativo) nel 2012 la nostra percentuale di gravidanze è diminuita con entrambe le tecniche: secondo il Registro Nazionale la Fivet ha ottenuto quote pari al 21, 22,3 e 28,4 per cento ( per ciclo, aspirazione e trasferimento rispettivamente) e la Icsi 19,8, 21,8 e 26,1. Il numero relativo di Icsi è ulteriormente aumentato, e nel 2012 era pari all’83,3% di tutte le PMA. Qualcuno parla di casualità, qualcuno scuote la testa e dice che lo aveva previsto. Previsto cosa? Biologi impreparati? Medici poco competenti? Una ribellione della natura che si sente violata dalla tecnica? O è tutta colpa delle nostre coppie che sono inquiete e disubbidienti?

Ne scaturisce la prima domanda: perché? Non siamo abbastanza bravi?  Ci sono troppi centri? Trattiamo casi più ostici? Non sarebbe bene cercare di rispondere a questi quesiti? La gente se lo aspetta. La gente si irrita anche quando digita PMA e va a vedere su Internet se è possibile capirne di più, e finisce in un lungo elenco di centri che si fanno propaganda, fanfanfero fanfafero, siamo i migliori, assaggiateci e diverremo amici; ma non si faceva questa pubblicità per vendere frigoriferi? So di essere anziano, ma ai miei tempi fare pubblicità alla propria professione era considerato degradante; e poi avete mai visto, che ne so, un chirurgo che si faccia la stessa réclame? Per esempio, “dal dottor Proietti fegati perfetti”?

Ma dalla tabella si possono trarre altre ispirazioni per possibili domande. Ad esempio, in Italia facciamo un numero straordinariamente elevato di ICSI, le Fivet stanno quasi scomparendo. Non tutti i Paesi europei fanno così, guardate per esempio all’Inghilterra che pure ha ottimi risultati (sempre se ci dimentichiamo degli USA). Vantaggi, nella scelta di una Icsi, almeno apparentemente non ce ne sono, la percentuale di gravidanze sembra più o meno la stessa ( e se c’è una differenza è a favore delle Fivet) e non possiamo dimenticare i dati australiani, molto credibili, che assegnano alle Icsi una maggior quota di malformazioni fetali. E allora? Allora secondo me un gruppo di bravi medici amanti della verità e della trasparenza, invece di discutere di lana caprina si chiederebbe le ragioni di questa scelta: gli americani, in tutta ingenuità, hanno ammesso che si tratta di ottenere il minimo di cicli nei quali non si trasferiscono embrioni, perché – sono sempre gli americani a dirlo – le coppie deluse dal mancato trasferimento tendono ad abbandonare il centro nel quale sono state deluse. Problema di soldi, non di tecniche.

Faccio una proposta che a qualcuno potrà sembrare indecente: perché non fate anche –in fondo appartenete tutti a qualche Società scientifica! – un po’ di cultura? Intorno a voi si muove un mondo complesso, che elabora continuamente nuovi paradigmi sui quali discutere e nuovi approcci alla vecchia cultura, che senso ha ignorarlo? Solo un esempio: fa molto parlare di sé in questi giorni un saggio che considera il mercato globalizzato della riproduzione assistita come una delle manifestazioni del capitalismo avanzato, dove i corpi diventano merce attraverso la fornitura diretta di materiali e di servizi riproduttivi. Questo è uno dei temi affrontati in un libro appena tradotto in italiano che si intitola “Biolavoro globale. Corpi e nuova manodopera” , autrici le sociologhe Melinda Cooper e Catherine Waldby, dell’Università di Sydney, entrambe di formazione marxista ed entrambe affezionate alla formula del “post fordismo” come chiave di lettura della realtà. Nel loro libro descrivono la nascita, l’ evoluzione e la geografia dei settori commerciali legati alle scienze della vita e si soffermano in modo particolare sulla comparsa di una nuova manodopera, in pratica, prevalentemente femminile (le merci fornite sono oociti, uteri, embrioni). Questa manodopera, risulta  più abbondante e meno costosa là dove mancano totalmente le regole.

Le due Autrici mettono in luce, di questo che chiamano “lavoro clinico”, i problemi legati ai diritti e alle garanzie (quasi sempre del tutto carenti) , e illustrano i motivi sociali ed economici alla base della formazione di un serbatoio tendenzialmente inesauribile di questa particolare forza lavoro, in un mondo dove “il confine tra produzione e riproduzione è completamente saltato” (sono parole di Angela Balzano, giovane studiosa del Foucault “biopolitico”, che ha tradotto in italiano il libro e ne ha scritto la prefazione): Angela è convinta che, accanto al potere delle nuove biotecnologie, non vadano sottovalutati aspetti soggettivi (come le battaglie che le donne hanno condotto per la loro autodeterminazione, nel quadro della fine della famiglia) capaci di modificare il mercato dettando, almeno in parte, le proprie condizioni. Non è che dovreste esprimere un parere a questo proposito? O pensate che la cosa non vi riguardi?

Non voglio aggiungere altra carne su questo fuocherello, già è poco probabile che venga cotta quella che vi ho portato. Ma se voleste trattare di  argomenti di reale rilievo vi suggerisco di provare a ragionare su un atteggiamento che sembra diffuso nei centri italiani, che è quello di non considerare i pazienti come coloro che alla resa dei conti debbono prendere una decisione, l’autonomia nelle scelte è una realtà alla quale non possiamo sottrarci. Eccetera.

Una ultima considerazione sulla quale invito tutti a riflettere

Uno dei problemi più importanti dal punto di vista etico (e purtroppo anche uno dei meno considerati) è quello di non confondere  la ricerca sperimentale con la terapia clinica di routine. In questo campo valgono ancora le regole che Robert K. Merton stilò nel 1942, regole alle quali ci si riferisce generalmente con l’acronimo CUDOS ( Communalism, Universalism, Disinterestedness e Organized Skepticism) e che   richiamo brevemente.

Gli scienziati sono stati caricati di una grande responsabilità e hanno precisi doveri nei confronti della società che ha tanto investito su di loro. Robert K Merton, nel 1942, precisava questi fondamentali doveri scrivendo che la scienza deve essere comunitarista, universale, trasparente, disinteressata, capace di scetticismo organizzato. Di una scienza attenta a questi doveri nessuno può avere paura perché è chiaramente una scienza al servizio dell’uomo. La prima  regola, con la quale la scienza crea il proprio contesto di seria riflessione, vieta la segretezza e stabilisce le norme delle relazioni tra scienziati all’interno della ricerca accademica. La seconda norma è quella dell’universalismo: i risultati delle ricerche vengono inclusi in un archivio comune e i criteri di iscrizione sono fondamentali per modellare la scienza accademica come la struttura sociale destinata a produrre conoscenza.

Questa norma stabilisce i criteri di inclusione, vietando i preconcetti e i privilegi. Il terzo criterio è quello del disinteresse, dal quale nasce la credibilità della scienza. È un criterio che vale solo per la scienza accademica e che non può essere considerato né assoluto né dirimente. Gli scienziati sono comunque uomini e chiedere a loro di operare lasciando da parte ogni tipo di interesse personale sembra eccessivo anche a chi appartiene alla schiera dei paladini della scienza virtuosa. Dovrei aprire qui un pericoloso e complesso capitolo, quello delle prerogative della scienza post-accademica, ma non lo faccio perché mi sembra esulare dall’interesse di questo scritto. Il successivo criterio è quello dello scetticismo organizzato, che deve imporre ai ricercatori di essere dubitosi anche nei confronti dei risultati da essi stessi prodotti: essere scettici non significa essere nichilisti, né lasciarsi sopraffare da profondi dubbi filosofici, ma solo sapere mettere un freno alla propria ricerca e considerarne con prudenza le conclusioni. Le altre norme, (originalità, creatività, cooperazione, trasparenza) non hanno bisogno, mi sembra, di commenti.

Ci sono state circostanze nelle quali la scienza – o meglio, l’applicazione dei risultati ottenuti dalla ricerca scientifica – ha creato rischi, anche drammatici, per la società degli uomini. Mi vengono in mente due esempi: il primo, purtroppo noto a tutti, è quello dell’applicazione delle nuove conoscenze relative allo sfruttamento dell’energia atomica, che ha portato al dramma dei bombardamenti atomici su due città del Giappone. Il secondo, riguarda le vaccinazioni antipolio, eseguite coltivando i virus su cellule renali di scimmie, e che sono responsabili della presenza di un virus caratteristico delle scimmie e sinora ignoto al genere umano nel genoma di molti individui vaccinati. Nel primo caso, mi sembra che la scienza e gli scienziati possano essere assolti, poiché non possono essere considerati responsabili dell’uso che gli uomini fanno delle loro scoperte (ma l’opinione pubblica la pensa in modo diverso).

Nel secondo caso la responsabilità è invece della scienza e degli scienziati che non hanno saputo prevedere i rischi possibili e hanno applicato in modo inadeguato la norma dello scetticismo organizzato, che fa parte del principio di precauzione. Non mi pare che sia possibile evitare che gli uomini facciano usi impropri e pericolosi delle tecniche che vengono loro consegnate dalla ricerca scientifica. Mi sembra invece necessario considerare lo scetticismo organizzato come insufficiente per garantirci nei confronti di una scienza che potrebbe diventare pericolosa; una norma più conveniente mi sembra quella che si basa sulla valutazione dei rischi potenziali e che può essere applicata solo mediante la prudente applicazione di controlli plurimi, interni ed esterni, obbligatoriamente estensibili a tutta la ricerca scientifica, comunque e ovunque attuata. In ogni caso lo scetticismo organizzato ha dettato una serie di regole che debbono essere seguite prima che una nuova acquisizione scientifica venga considerata una verità (naturalmente temporanea e parziale) e sia resa disponibile all’applicazione pratica: non può in alcun caso essere priva di conferme; deve passare al vaglio dell’approvazione di esperti anche solo per avere il privilegio di essere resa nota; non deve avere parti sulle quale qualcuno ha posto l’impegno della segretezza. Ho voluto richiamare queste regole – che nessuno, ripeto, nessuno è autorizzato a disattendere, per affrontare un problema molto specifico che è quello che riguarda l’analisi genetica delle cellule dell’embrione ( della morula o della blastocisti ) divenute recentemente legittime  anche in questo Paese e utilizzate (non sempre a ragione) in un numero sempre crescente di casi
Per chi non ha dimestichezza con questo problema faccio una breve premessa, nella speranza di riuscire a rendere comprensibile e semplice un argomento in realtà piuttosto complesso.

Poiché la fecondazione medicalmente assistita consente al biologo e al medico di poter eseguire accertamenti sugli embrioni prodotti in vitro prima del trasferimento del concepito nel grembo di sua madre (trasferimento che viene generalmente eseguito tra i terzo e il sesto giorno a partire dalla fecondazione) è diventato possibile eseguire gli accertamenti di laboratorio necessari per stabilire la normalità genetica del prodotto del concepimento, anticipando gli esami che si eseguono di routine a gravidanza inoltrata. Le indagini genetiche di possono dividere in due categorie: la prima riguarda quelle coppie che sanno di essere portatrici di una specifica malattia genetica e di poterla trasmette ai propri figli o meglio ad alcuni di essi. La malattia più nota in questo campo e quella trasmessa da due portatori sani di anemia mediterranea, una malattia che non rappresenta un problema grave per gli eterozigoti (cioè di coloro che hanno ricevuto l’anomalia da un solo genitore) ma che assume una gravità clinica di tutto rilievo negli omozigoti ( cioè nei figli che hanno ricevuto la stessa anomalia da entrambi i genitori, un evento che ha il 25 % di probabilità di verificarsi. Sulla utilità di questa indagine nessuno ha da ridire, semmai esiste una precisa contrarietà della morale cattolica che definisce queste indagini eugenetiche e ritiene che la selezione degli embrioni sia eticamente inammissibile (un ragionamento che, a quanto leggo nelle riviste specializzate, convince solo una parte minoritaria dei fedeli).

Non è la stessa cosa, invece , per il secondo tipo di indagine, lo screening genetico preimpianto, o PGS, indicato quando si prevedono errori meiotici, come avviene soprattutto nel caso di donne di età avanzata e come è possibile rilevare nei ripetuti fallimenti delle PMA e se il seme viene prelevato direttamente dal testicolo. La letteratura medica che riguarda la PGS è, purtroppo poco attendibile e c’è chi pensa che alcune pubblicazioni siano state più attente ai notevoli interessi economici in gioco che alla verità scientifica. La mia posizione è stata la stessa per anni: ho sempre chiesto di considerare le PGS come ancora sperimentale di avvertire le pazienti della mancanza di certezze e di eseguire l’esame gratuitamente. Nessuno ( o quasi nessuno) mi ha ascoltato, ma mi arriva oggi sul tavolo un editoriale del dottor José G.Franco, Presidente della Società Brasiliana di PMA ( Seven reasons to be concerned about the use of the new Premplantation Genetic  Screening (PGS), JBRA Assisted Reproduction, 10.5935/ 1518-0557. 20150037)   e così ho deciso di rimettere sul tavolo il problema, traducendo l’articolo e mettendolo sul mio sito a disposizione di tutti.
“In teoria la PGS dovrebbe migliorare l’impianto degli embrioni e diminuire gli aborti : questa tecnica è indicata per le donne non più giovani e per quelle che hanno avuto ripetuti fallimenti dell’impianto oltre che per   selezionare il  miglior embrione da trasferire nelle pazienti che hanno una buona probabilità di successo.